Voorletters:
Achternaam:
Meisjesnaam:
  
 
 
 
 
 
Geslacht:
Geboortedatum:
Beroep
  
Man: Vrouw:
 
 
 
 
 
BSN nummer (sofi nummer)
E-mail adres
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Straat
Huisnummer
Postcode + woonplaats
 
 
 
 
 
 
 
 
Tel. nr. prive
Tel. nr. werk
Tel. nr. mobiel
  
 
 
         
         
 
Zorgverzekeraar
uzovi (4 cijfers)
Polisnummer
  
 
 
         
 
Wie is uw huisarts?
      
 
 
         
 
Om te weten wat u van ons verwacht, willen wij u de volgende vragen stellen
  
         
 
Waarom zoekt u nu een tandarts ?
   
 
   
         
 
Heeft iemand onze praktijk aanbevolen, zo ja wie?
    
 
 
         
 
Wanneer heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?
    
 
   
         
 
Bent u de afgelopen jaren regelmatig voor controle van uw gebit bij uw tandarts geweest?
  
 
ja: nee:

 
 
Zo nee, waarom niet?
   
 
   
         
 
Wie was uw vorige tandarts?
Plaats
    
 
   
         
 
Het is voor ons team van groot belang dat uw eerste bezoek een positieve ervaring is.
  
         
 
Belangrijke zaken
    
 
   
         
 
Wanneer zijn er voor het laatst röntgenfoto's gemaakt?
    
 
indien aanwezig meenemen bij een 1e consult