Inschrijven

Bedankt voor uw keuze voor het inschrijven bij Al Dente.

Heeft u hulp nodig?

Indien u vragen heeft over de gevraagde informatie in het formulier kunt u telefonisch contact opnemen met onze receptioniste. Uw persoonlijke gegevens worden verplaatst naar uw electronisch patienten dossier en direct van deze website verwijderd. Indien u deze gegevens wilt laten verwijderen vragen wij u telefonisch contact op te nemen met de assistente, of een bezoek te brengen aan onze praktijk. Meer informatie: AVG - nieuwe Europese privacywetgeving.

Registratie formulier
  • Voornaam*
    0
  • Voorletter(s)*
    1
  • Tussenvoegsel*
    2
  • Achternaam*
    3
  • Geslacht*
    Man
    Anders
    Vrouw
    4
  • Geboortedatum dd-mm-jjjj*Druk op de maand of het jaartal om de weergave te veranderen.
    5
  • Email*a valid email address
    6
  • BSN*Burger Service Nummer
    7
  • Adresgegevens
    8
  • Straatnaam*
    9
  • Huisnummer*
    10
  • Postcode*
    11
  • Woonplaats*
    12
  • Telefoonnummer*
    13
  • Verzekering
    14
  • Zorgverzekeraar*
    15
  • Polisnummer*
    16
  • Overige
    17
  • Staat u onder bewindvoering?*
    Nee
    Ja
    18
  • Waarom zoekt u een tandarts?*
    20
  • Hoe heeft u ons gevonden?*
    21
  • Wanneer heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?*
    22
  • Wie was uw vorige tandarts?*
    23
  • Wanneer zijn er voor het laatst röntgenfoto’s gemaakt?*
    24
  • Uw opmerkingen*
    25
  • Captcha(Niet hoofdletter gevoelig)
    26
  • 27

Contact Info

Al Dente

P.C. Hooftlaan 2
Eindhoven, 5611 NV

+31 (0)40 253 36 83
receptie@aldente-tce.nl

Praktijkuren:

maandag t/m donderdag:
8:00 - 17:00 uur

vrijdag:
8:00 - 16:00 uur

(lunchpauze: 12:15 - 13:00 uur)